首先要根據(jù)患者的真實情況如實寫主訴,也就是說患者就醫(yī)的最主要的癥狀、體征和持續(xù)的時間,比如結(jié)腸炎,典型就可以寫反復(fù)腹瀉。
現(xiàn)病史就要采用采集到患者具體的情況,有無誘因、出現(xiàn)的炎癥,比如說腹瀉、黏液膿血便、腹痛以及部位、性質(zhì)及其持續(xù)的時間、緩解以及加重的因素、伴隨的癥狀,可以和其它類似疾病鑒別,比如細菌性的痢疾、腸道腫瘤的鑒別。
患者的檢查治療情況以及治療的效果,患病以來的一般情況,比如說飲食、體重、精神、睡眠等等,然后可以既往史、個人史,也應(yīng)該提起平時的飲食習(xí)慣,家中沒有類似的患者,有無痢疾等傳染病流行病學(xué)。
體格檢查重點是檢查胃腸道,還應(yīng)該做直腸指檢并寫明情況,因為部分潰瘍性結(jié)腸炎的患者有直腸刺激的癥狀,結(jié)腸鏡檢查以及活檢檢查、大便常規(guī)檢查、大便微生物檢查等都應(yīng)該有,這些是診斷結(jié)腸炎最主要的輔助檢查項目,以后的診斷、診療就特別簡單。