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　　高血壓是最常見的慢性病，也是心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）最主要的危險(xiǎn)因素，冠心病、心力衰竭、腦卒中及慢性腎臟?。–hronic KidneyDisease，CKD）等主要并發(fā)癥，不但致殘、致死率高，且嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會(huì)資源，給家庭和社會(huì)都造成沉重負(fù)擔(dān)。隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展， 高血壓發(fā)病率逐年增加，已成為我國21世紀(jì)的重要公共衛(wèi)生問題。國內(nèi)外的大量臨床研究均證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的慢性病。通過對(duì)高血壓的預(yù)防和控 制，可明顯減少CVD及CKD等并發(fā)癥，有效降低疾病負(fù)擔(dān)和危害。然而，我國高血壓總體知曉率、治療率和控制率仍很低。因此，必須強(qiáng)調(diào)高血壓一級(jí)預(yù)防的重 要性。
　　早在1939年，Robinson等學(xué)者根據(jù)人壽保險(xiǎn)體檢記錄發(fā)現(xiàn)收縮壓（Systolic Blood Pressure，SBP）在120～140 mmHg范圍與日后高血壓和CVD發(fā)病率呈正相關(guān)趨勢(shì)，因此提出了“高血壓前期（Prehypertension）”一詞[1]。在該概念提出的60多年 后，美國高血壓預(yù)防、診斷、評(píng)價(jià)和治療聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告（The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure，JNC 7）正式提出將SBP 120～139 mm Hg（1 mm Hg＝0.1333 kPa）和（或）舒張壓（Diastolic Blood Pressure，DBP）80～89 mm Hg定義為“高血壓前期” 。
　　大量的流行病學(xué)證據(jù)表明，全球各國高血壓前期的發(fā)生比例高達(dá)30％～50％。新近一項(xiàng)薈萃分析納入了全球20項(xiàng)研究橫斷面研究及6項(xiàng)隊(duì)列研究， 共25,0741例研究人群的結(jié)果顯示高血壓前期的發(fā)生率為36％，其中男性為40％、女性為33％。然而，該薈萃分析中所納入的研究間存在著顯著的異質(zhì) 性。一項(xiàng)納入我國大陸21項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究、共258,295名研究對(duì)象的薈萃分析顯示，我國現(xiàn)有研究報(bào)道的高血壓前期發(fā)生率為22％～65％，但 各研究間也存在顯著異質(zhì)性。提示各地區(qū)間高血壓前期發(fā)生率也存在顯著差異。盡管大量流行病學(xué)資料顯示高血壓前期人群伴隨多種心血管危險(xiǎn)因素聚集，更 易進(jìn)展為臨床高血壓狀態(tài)和導(dǎo)致心腦腎等靶器官損害。然而，目前對(duì)于高血壓前期的定義尚存在諸多爭議，主要包括：
　　1. 高血壓前期的定義可能會(huì)引起民眾的恐慌以及醫(yī)療資源的浪費(fèi)；
　　2. 盡管在橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)高血壓前期與靶器官損害密切相關(guān)，但難以證實(shí)高血壓前期與靶器官損害的因果關(guān)系；
　　3. 高血壓前期的血壓范圍過寬，在其血壓范圍內(nèi)，不同血壓值（如血壓120～129／80～84 mm Hg和130～139／85～89 mm Hg）進(jìn)展為高血壓和發(fā)生靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)并不一致（高血壓前期不同血壓亞組間的“異質(zhì)性”）；
　　4. 由于高血壓前期常合并多種心血管危險(xiǎn)因素，如吸煙、血糖、血脂代謝異常等。在前瞻性隊(duì)列研究中，校正這些危險(xiǎn)因素后，高血壓前期與靶器官損害的相關(guān)性并不 完全一致。因此，既往研究發(fā)現(xiàn)的高血壓前期與CVD的相關(guān)性是由于長期輕度血壓升高直接導(dǎo)致、抑或由于合并危險(xiǎn)因素所致尚未明確。
　　5. 高血壓前期對(duì)不同靶器官的影響可能存在差異。在心血管疾病中，卒中與血壓異常的關(guān)系最為明顯。而既往降壓治療研究發(fā)現(xiàn)，由于冠脈灌注和血壓（尤其是 舒張壓）密切相關(guān)，因此過低的血壓反而可能會(huì)導(dǎo)致冠心病的發(fā)生增加（J型曲線現(xiàn)象），但目前研究結(jié)果并不一致。
　　基于以上爭議，我們課題組對(duì)高血壓前期進(jìn)行了一系列的研究。
　　一、 廣東省順德地區(qū)社區(qū)高血壓前期的流行情況及其危險(xiǎn)因素調(diào)查
　　通過回顧性分析廣東省佛山市順德地區(qū)以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康體檢人群的資料，探索該地區(qū)高血壓前期的發(fā)生率以及高血壓前期不同血壓亞組間合并的心血管危險(xiǎn)因素 的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，順德地區(qū)的35歲以上社區(qū)體檢人群中，高血壓前期發(fā)生率高達(dá)38.6％，其中男性人群高血壓前期發(fā)生率（43.5％）顯著高于女性人群 （32.2％）。在高血壓前期人群中，伴隨著身體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）、血糖、血脂和尿酸等心血管危險(xiǎn)因素的顯著增加。同時(shí)，我們還進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，在高血壓前期不同血壓亞組中，心血管危險(xiǎn)因素存在明顯差 異，表現(xiàn)為高血壓前期低值亞組人群（120～129／80～84 mm Hg）超重和空腹血糖受損（Impaired fasting glucose，IFG）比例顯著高于理想血壓組，而高血壓前期高值亞組（130～139／85～89 mm Hg）人群超重和IFG進(jìn)一步升高，且伴隨著血脂和尿酸代謝異常等危險(xiǎn)因素的存在。
　　二、高血壓前期與心血管疾病發(fā)生率相關(guān)性薈萃分析
　　在本部分研究中，我們納入20項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，共499,308參與者進(jìn)行薈萃分析。在校正多重危險(xiǎn)因素后，高血壓前期增加58％的復(fù)合CVD發(fā)生率（ RR ＝1.58，95％CI＝1.45～1.73， P＜0.00001）。在亞組分析中，我們發(fā)現(xiàn)，與理想血壓組相比，高血壓前期低值亞組增加CVD的發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)47％（ RR＝1.47，95％CI＝1.34～1.61， P＜0.001），且該風(fēng)險(xiǎn)在高血壓前期高值亞組人群中進(jìn)一步增加（ RR＝1.85，95％CI＝1.62～2.12， P＝0.007）。高血壓前期高值亞組人群發(fā)生CVD風(fēng)險(xiǎn)顯著高于高血壓前期低值亞組人群（ P＝0.005）。在其余亞組分析中并未發(fā)現(xiàn)亞組間存在顯著性差異。進(jìn)一步根據(jù)合并的RR值和人群中高血壓前期的百分比計(jì)算人群歸因分?jǐn)?shù) （Population-attributable risk，PAR）。PAR％即研究人群中事件的發(fā)生可歸因于某特定危險(xiǎn)因素的比例，換言之，如果該危險(xiǎn)因素能夠消除，人群中可以減少該事件發(fā)生的百分 比。結(jié)果提示，高血壓前期對(duì)CVD的 PAR為16.7％。
　　三、高血壓前期與卒中相關(guān)性薈萃分析
　　盡管我們已經(jīng)證實(shí)，從高血壓前期低值亞組開始，CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)即已開始增加，高血壓前期高值亞組與CVD的相關(guān)性更為顯著。在CVD中，卒中與血壓異常的 關(guān)系最為明顯。然而，既往一項(xiàng)薈萃分析顯示，高血壓前期是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該風(fēng)險(xiǎn)主要由高血壓前期高值亞組所致，而高血壓前期低值亞組與卒中的 相關(guān)性無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　在本部分研究中，我們重新納入19項(xiàng)來自普通人群的前瞻性隊(duì)列研究，共762,393參與者進(jìn)行薈萃分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在校正多重危險(xiǎn)因素后，高血壓前期顯 著增加卒中發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（ RR＝1.70；95％CI＝1.61～1.80， P＜0.001），高血壓前期對(duì)卒中發(fā)生的PAR為20.6％。與理想血壓組相比，高血壓前期低值亞組增加卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)44％（ RR＝1.44，95％CI＝1.27～1.63， P＜0.001），且該風(fēng)險(xiǎn)在高血壓前期高值亞組人群中進(jìn)一步增加（ RR＝1.95，95％CI＝1.73～2.21， P＜0.001）。高血壓前期高值亞組人群發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著高于高血壓前期低值亞組（ P＜0.001） 。本研究與既往薈萃分析結(jié)果不一致的原因可能是由于檢索策略不同，導(dǎo)致納入薈萃分析的研究不同所致。在本研究中，我們采用了更為廣泛的檢 索策略，納入了最新的報(bào)告進(jìn)行分析。更為廣泛的檢索策略有助于避免遺漏可能的相關(guān)研究，而盡可能的系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)是減少薈萃分析發(fā)生偏倚的重要手段。
　　四、高血壓前期與冠心病相關(guān)性薈萃分析
　　血壓異常對(duì)冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈的影響不盡相同。我們進(jìn)一步探討了高血壓前期不同亞組與冠心病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。通過納入來自普通人群的17項(xiàng)研究，共 591,664參與者的分析發(fā)現(xiàn)，在校正多重危險(xiǎn)因素后，高血壓前期顯著增加冠心病發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（ RR ＝1.43；95％CI ＝1.26～1.63，P ＜0.001）。與理想血壓組相比，高血壓前期低值亞組和高值亞組均顯著增加冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（低值亞組： RR＝1.27，95％CI＝1.07～1.50， P＝0.007；高值亞組： RR＝1.58，95％CI ＝1.24～2.02， P＜0.001）。然而，高血壓前期高值亞組和低值亞組人群間冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P＝0.15） 。高血壓前期對(duì)冠心病發(fā)生的PAR為14.3％。
　　
　　有趣的是，進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)，高血壓前期人群中冠心病風(fēng)險(xiǎn)，歐美人群（ RR＝1.71，95％CI＝1.54～1.89，P ＜ 0 . 0 0 1 ）高于亞洲人群（ RR ＝ 1 . 2 3 ， 9 5 ％C I ＝1.13～1.33， P＜0.001）（亞組間比較P＜0.001），進(jìn)一步證實(shí)了血壓異常對(duì)靶器官的損害可能存在種族差異性。
　　五、高血壓前期人群全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的薈萃分析
　　在該部分研究中，我們納入20項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，共1,129,098參與者。其中12項(xiàng)研究報(bào)告了和高血壓前期相關(guān)的全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，6項(xiàng)研 究僅報(bào)告了心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，2項(xiàng)研究僅報(bào)告了全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，最終分別有14和18項(xiàng)研究納入全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在校正多重心 血管危險(xiǎn)因素后，高血壓前期并不增加全因死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（ RR＝1.03；95％CI＝0.97～1.10， P＝0.35）；但顯著增加心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（ RR＝1.28；95％CI＝1.16～1.40， P＜0.001）。高血壓前期對(duì)心血管死亡的PAR為10.5％。
　　亞組分析發(fā)現(xiàn)，高血壓前期高值亞組顯著增加心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（ RR ＝1.28，95％CI ＝1.16～1.41， P＜0.001）；但高血壓前期低值亞組并不增加心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（ RR＝1.08，95％CI＝0.98～1.18，， P＝0.12），兩亞組間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P＝0.01） 。
　　六、高血壓前期與終末期腎臟疾病相關(guān)性薈萃分析
　　腎臟是高血壓病器官損害的重要靶器官之一，但在高血壓和理想血壓間的過渡狀態(tài)——高血壓前期，是否會(huì)導(dǎo)致腎臟損害則尚無定論。我們通過對(duì)6項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研 究，共1,003,793參與者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在校正多重危險(xiǎn)因素后，高血壓前期顯著增加終末期腎臟疾?。╡nd-stagerenal disease，ESRD）發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（ RR＝1.59，95％CI ＝1.39～1.91， P ＜0.001）。高血壓前期對(duì)ESRD發(fā)生的PAR為19.6％。在高血壓前期低值亞組人群中，ESRD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加44％（ RR＝1.44，95％CI＝1.19～1.74，P ＜0.001)，而高血壓前期高值亞組人群中，其風(fēng)險(xiǎn)則進(jìn)一步明顯升高（ RR ＝2.02，95％CI ＝1.70～2.40， P＜0.001）。高血壓前期高值亞組人群的終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)顯著高于高血壓前期低值亞組人群（ P＝0.01））。
　　七、總 結(jié)
　　本課題系列研究在發(fā)表之后，引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，著名學(xué)術(shù)媒體和公眾媒體的也進(jìn)行了廣泛報(bào)道。這主要是由于高血壓前期是威脅全球健康 的重要公共衛(wèi)生問題。不但其發(fā)生率高達(dá)30％以上，且高血壓前期人群伴隨著更多的心血管危險(xiǎn)因素。我們通過對(duì)前瞻性隊(duì)列研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，即使在校 正多種心血管危險(xiǎn)因素的影響之后，高血壓和理想血壓間的過渡狀態(tài)——高血壓前期，仍是心腦腎血管風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓前期定義的意義在于讓廣大公共 衛(wèi)生工作者、臨床醫(yī)生甚至普通群眾都意識(shí)到，在血壓120～139／80～89 mm Hg這個(gè)范圍內(nèi)已非正常，應(yīng)及時(shí)篩合并的危險(xiǎn)因素以及亞臨床病變，采取適當(dāng)干預(yù)措施，避免發(fā)展到靶器官損害。
　　目前，生活方式改變是高血壓前期人群干預(yù)的基石。近來更新的高血壓病國際性指南并不推薦對(duì)高血壓前期患者進(jìn)行藥物治療。這主要是由于目前尚缺乏隨機(jī)對(duì)照研 究證明藥物干預(yù)對(duì)于高血壓前期人群能否帶來