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　　肝硬化為常見的慢性肝疾病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用而成。其突出病變?yōu)閺浡岳w維組織增生和肝細胞結(jié)節(jié)狀再生，肝正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，結(jié)果使肝變形變硬，導(dǎo)致以肝功能減退和門靜脈高壓為主的臨床癥狀。如低蛋白血癥、腹水、皮膚黏膜出血傾向、腹壁靜脈曲張、食管-胃底靜脈曲張破裂出血、脾大，最后可出現(xiàn)肝性腦病等。
　　
　　
　　根據(jù)北京佑安醫(yī)院王飛等的研究，肝硬化住院患者有營養(yǎng)風(fēng)險的比例為36.11%。用TSF 和MAngMC評價患者營養(yǎng)狀況，其總體營養(yǎng)不良發(fā)生率為39.8%。
　　
　　
　　
　　在肝硬化的治療中,營養(yǎng)支持占有極其重要的地位, 合理、有效的營養(yǎng)支持將有助于改善肝硬化病人的營養(yǎng)狀況和免疫功能，提高病人對各項治療的耐受力，可望獲得較為理想的臨床預(yù)后和生活質(zhì)量，甚至延長生存時間[1]。
　　
　　
　　
　　肝硬化患者所處的病程階段不同，其病理生理改變和臨床表現(xiàn)也不盡相同。應(yīng)根據(jù)患者肝功能受損的程度制定合理的營養(yǎng)治療方案。
　　
　　
　　1、肝功能損害較輕者
　　
　?、俪渥愕哪芰? 歐洲肝病腸內(nèi)營養(yǎng)指南建議肝病患者每日供應(yīng)非蛋白質(zhì)熱以146-167kJ（35-40kcal）/（kg·d）來計算。
　　
　　
　　
　?、诔渥愕牡鞍踪|(zhì)  可按（1.2-1.5）g/（kg·d）的標準來供給。為避免或糾正低蛋白血癥、腹水，促進受損干細胞的修復(fù)與再生，每日蛋白質(zhì)供給量不應(yīng)低于60-70g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)宜占蛋白總量的40%以上。
　　
　　
　　
　?、圻m宜的脂肪  肝硬化患者肝功能減退，膽汁合成和分泌減少，對脂肪的消化和吸收能力減退。若脂肪攝入過多，超過肝臟的代謝能力，則會沉積于肝內(nèi)，使肝功能進一步受損。因此，脂肪的攝入量不宜過多，以（0.7-0.8）g/（kg·d）為宜，也不宜過少，否則會影響食物烹調(diào)口感，使患者食欲下降。
　　
　　
　　
　　其來源應(yīng)以富含長鏈甘油三酯的植物油為主。為了快速提供機體所需能量，同時又不刺激胰液和膽鹽的分泌，避免脂肪肝的發(fā)生，可用少量中鏈甘油三酯代替長鏈甘油三酯。
　　
　　
　　
　?、苓m宜的碳水化合物  碳水化合物攝入量以350-450g/d為宜。足夠的碳水化合物能增加肝糖原儲備，防止毒素對肝細胞的損害。同時，能糾正因肝功能受損而可能發(fā)生的低血糖反應(yīng)，并具有節(jié)約蛋白質(zhì)的作用。
　　
　　
　　
　?、葸m宜的礦物質(zhì) 肝硬化往往伴有不同程度的電解質(zhì)代謝紊亂，如鉀、鎂、鋅的缺乏，應(yīng)根據(jù)患者的情況注意補充。
　　
　　
　　
　?、蕹渥愕木S生素  維生素直接參與肝臟的生化代謝過程，起到保護肝細胞、增強機體抵抗力及促進肝細胞再生的作用。肝硬化患者常有維生素的缺乏，其中以維生素B1、維生素B6、維生素B12、葉酸、維生素A、維生素D、維生素K等較為明顯，在實施營養(yǎng)治療過程中應(yīng)多選用富含多種維生素的食物。
　　
　　
　　
　?、哜c鹽與水  有水腫或腹水時要適當限制鈉鹽和水的攝入，根據(jù)水腫的程度分別采用低鹽或無鹽膳食。
　　
　　
　　
　　⑧在常規(guī)的一日三餐外，可增加2-3次加餐，應(yīng)選擇易消化、少刺激、產(chǎn)氣少、無毒無害的食物。在烹調(diào)加工時注意食物的感官性狀，并采用汆、燴、燉等易于消化的烹調(diào)方法。
　　
　　
　　
　　2、肝功能損害嚴重者
　　患者食欲下降、乏力、惡心、嘔吐、腹脹、上腹部不適或隱痛等癥狀明顯，影響膳食營養(yǎng)攝入，如膳食攝入無法達到總能量的60%，建議予腸內(nèi)腸外營養(yǎng)進行補充，口服肝病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑也能取得較好的效果。
　　
　　
　　
　?、俪渥愕哪芰? 肝硬化患者的能量需求較正常人高，通過各種途徑保證足夠的能量，有助于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，起到節(jié)約蛋白質(zhì)的作用，并能減少體內(nèi)氨的產(chǎn)生。
　　
　　
　　
　?、谙拗频鞍踪|(zhì)攝入  肝功能衰竭時，肝臟不能及時清除體內(nèi)蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的氨，導(dǎo)致血氨升高，引發(fā)肝性腦病。為減輕患者的中毒癥狀，此時應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入在25-35g/d。同時應(yīng)注意蛋白質(zhì)的食物來源，避免食用含芳香族氨基酸豐富的食物（如帶皮的雞肉、豬肉、牛肉、羊肉等），增加富含支鏈氨基酸食物的攝入（如牛奶、黃豆、紅棗等）。
　　
　　
　　
　?、巯拗浦镜臄z入  適宜攝入量為40-50g/d，占總能量的20%-25%。如為膽汁淤積性肝硬化，應(yīng)采用低脂、低膽固醇膳食。
　　
　　
　　
　?、艹渥愕奶妓衔? 肝功能嚴重受損者，機體能量的主要來源為碳水化合物，宜占總能量的70%左右。如患者食欲差，主食的攝取不足，可適當補充一些甜食。
　　
　　
　　
　　⑤充足的維生素  如膳食攝入不足可通過復(fù)合維生素制劑予以補充。
　　
　　
　　
　　3、肝硬化伴腹水
　　肝硬化腹水是肝功能失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，主要由門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓下降和有效血容量不足所引起。
　　
　　
　　嚴格限制鈉和水的攝入是治療肝硬化腹水的重要措施，應(yīng)根據(jù)腹水的多少分別采用少鹽、低鹽、無鹽或低鈉膳食。同時宜限制液體入量＜1000ml/d。如出現(xiàn)明顯的稀釋性低鈉血癥則應(yīng)控制＜500ml/d。即使腹水消退，仍需控制鈉、水入量，以減輕機體代謝負擔。
　　
　　
　　4、肝硬化伴食管-胃底靜脈曲張
　　
　　門脈高壓導(dǎo)致食管-胃底靜脈曲張，是肝硬化合并上消化道出血的重要原因。為此，膳食宜細軟、易消化、少刺激，避免一切生、硬、脆和粗糙的食物，如帶刺的魚塊、帶碎骨的肉或雞肉及含粗纖維多、未經(jīng)切碎、剁細、煮軟的蔬菜如芹菜、韭菜、黃豆芽等。烹調(diào)方式盡量采用蒸、煮、汆、燴、燉等，必要時補充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及組件。上消化道出血時應(yīng)禁食，予腸外營養(yǎng)支持。
　　
　　
　　5、 肝性腦病
　　肝性腦病患者常常食欲欠佳或已處于昏迷狀態(tài)，不能進食，需要積極給予營養(yǎng)支持。禁止蛋白質(zhì)攝入會使患者營養(yǎng)不良而導(dǎo)致其預(yù)后惡化，維持正氮平衡可刺激肝細胞的再生、增加肌肉解除氨中毒的能力，從而對肝性腦病起到緩解作用。
　　
　　
　　根據(jù)歐洲肝病腸內(nèi)營養(yǎng)指南建議，肝性腦病患者的蛋白質(zhì)攝入應(yīng)把握以下原則：
　　
　　
　　
　　①急性肝性腦病及3、4期肝性腦病開始數(shù)日要禁食蛋白質(zhì)，清醒后每2-3日增加10g，逐漸增加蛋白質(zhì)至0.5-1.2g/（kg·d）；1、2期肝性腦病則開始數(shù)日給予低蛋白質(zhì)飲食（20g/d），每2-3日增加10g，如無肝性腦病發(fā)作，則繼續(xù)增加至1.2g/（kg·d）；
　　
　　
　　
　?、诼愿涡阅X病患者則無禁食必要；
　　
　　
　　
　?、鄣鞍踪|(zhì)攝入量為1.0-1.5g/（kg·d）；
　　
　　
　　
　?、苤鲝埧诜ф湴被嶂苿?；
　　
　　
　　
　?、莸鞍踪|(zhì)種類以植物蛋白質(zhì)為主，其次是牛奶蛋白質(zhì)。