隨著社會(huì)人口老齡化的加劇，老年髖臼骨折的發(fā)生率近年來呈遞增趨勢(shì)，患者平均年齡也明顯上升。老年患者由于身體機(jī)能下降、骨折類型復(fù)雜，其治療方式和臨床療效暫無長期隨訪結(jié)果證實(shí)，因此，老年髖臼骨折的治療方案目前仍有爭議。筆者闡述老年髖臼骨折的診療現(xiàn)狀和面臨的挑戰(zhàn)，為臨床工作提供指導(dǎo)和幫助。
1、老年髖臼骨折的定義
現(xiàn)有的報(bào)道將老年髖臼骨折的年齡界限劃分為55～65歲不等[4]，但單憑年齡定義老年髖臼骨折并不準(zhǔn)確，應(yīng)根據(jù)老年髖臼骨折的共同特點(diǎn)進(jìn)行劃分，因此，其具體概念仍需要進(jìn)一步明確。筆者認(rèn)為，老年髖臼骨折的年齡劃分界限應(yīng)為65歲，原因包括：(1)符合世界衛(wèi)生組織對(duì)老年人年齡的界定(≥65歲)；(2)骨質(zhì)疏松多發(fā)生于≥55歲人群，由于全身骨代謝周期約為10年，因此≥65歲老年人骨量丟失明顯，是骨質(zhì)疏松性骨折的高發(fā)人群。
2、老年髖臼骨折的特點(diǎn)
老年髖臼骨折患者除了常常合并內(nèi)科疾病外，與骨折相關(guān)的特點(diǎn)包括以下幾個(gè)方面：骨質(zhì)疏松；髖臼前內(nèi)側(cè)易出現(xiàn)壓縮；傷前已存在髖關(guān)節(jié)退變性疾病等，因此，老年髖臼骨折的類型較年輕患者更加復(fù)雜多變。由于多數(shù)老年患者骨骼質(zhì)量較差，術(shù)中復(fù)位若操作不慎可能導(dǎo)致醫(yī)源性骨折。值得注意的是，雖然老年患者存在內(nèi)固定把持力低的風(fēng)險(xiǎn)，但文獻(xiàn)報(bào)道患者內(nèi)固定失效的比例并沒有顯著增高。此外，由于多數(shù)老年患者身體虛弱、骨折類型復(fù)雜，因此，其治療效果一般較差。多數(shù)研究表明，即便同樣的骨折類型，老年患者的治療效果仍然較年輕患者差。這些獨(dú)有的特點(diǎn)均給老年髖臼骨折的治療帶來了極大的挑戰(zhàn)。所以，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)老年髖臼骨折有全面的認(rèn)識(shí)，不能僅僅依靠影像學(xué)的結(jié)果判斷患者的預(yù)后。
3、老年髖臼骨折的治療策略
老年髖臼骨折最主要的治療目標(biāo)是緩解疼痛。疼痛對(duì)于患者傷后生存質(zhì)量和治療滿意度均具有重要影響。由于多數(shù)老年人運(yùn)動(dòng)能力有限，因此，髖部功能的恢復(fù)對(duì)患者的實(shí)際影響可能并不顯著。許多研究表明，髖部功能部分受限的老年患者，其生活質(zhì)量下降可能并不明顯，這主要與老年人日?；顒?dòng)少、髖部活動(dòng)范圍要求低有關(guān)。過去由于醫(yī)學(xué)發(fā)展受限，許多老年患者不得不接受非手術(shù)治療，但近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)治療逐漸成為老年髖臼骨折的首選方案。與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療對(duì)患者髖臼解剖結(jié)構(gòu)和髖部功能的恢復(fù)提出了更高的要求。目前認(rèn)為，老年髖臼骨折手術(shù)治療的最終治療目標(biāo)是恢復(fù)頭臼匹配關(guān)系，牢固固定，重建穩(wěn)定、無痛的髖關(guān)節(jié)。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于傷前一般情況好、預(yù)期壽命較長、髖部功能要求較高的患者，應(yīng)積極手術(shù)治療，以期最大限度恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能。目前，老年髖臼骨折的治療方法包括非手術(shù)治療、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)及關(guān)節(jié)融合術(shù)等。其中關(guān)節(jié)融合術(shù)的并發(fā)癥較多，目前已經(jīng)很少應(yīng)用。ORIF和THA是現(xiàn)階段臨床應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方式，但由于目前尚無大樣本病例對(duì)照研究來證實(shí)其療效，因此，老年髖臼骨折的治療策略還沒有形成統(tǒng)一的意見。
3.1ORIF
ORIF是目前治療髖臼骨折的首選方案。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，年輕患者應(yīng)用ORIF能夠取得較好的臨床。我院年輕患者的手術(shù)效果滿意度已達(dá)85%以上，明顯高于老年患者。隨著醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)器械的進(jìn)步，ORIF的研究熱點(diǎn)日趨集中在微創(chuàng)、導(dǎo)航等方面。但對(duì)于復(fù)雜、粉碎的老年髖臼骨折，手術(shù)治療往往需要充分顯露和堅(jiān)強(qiáng)固定，上述技術(shù)由于存在適用范圍窄、操作要求高等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用受到限制，因此，傳統(tǒng)ORIF依然是治療老年髖臼骨折的首選方案。目前認(rèn)為，老年髖臼骨折預(yù)后不佳的最主要危險(xiǎn)因素是骨折復(fù)位不良，髖臼前內(nèi)側(cè)塌陷、合并骨盆骨折、"海鷗征"等常常預(yù)示著骨折類型復(fù)雜、手術(shù)難度大 。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨折復(fù)位程度與手術(shù)療效密切相關(guān)，所有髖臼骨折均應(yīng)爭?、衿诮馄蕪?fù)位。但文獻(xiàn)報(bào)道老年髖臼骨折術(shù)中復(fù)位難度較大，解剖復(fù)位率為25%～61%。造成此種結(jié)果的原因可能與醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、操作技術(shù)、骨折類型及手術(shù)入路有關(guān)。目前常用的入路包括Kocher－Longenbech(K－L)入路、髂腹股溝入路及Stoppa入路等，雖然上述入路已較為成熟，但相關(guān)并發(fā)癥(如失血過多、膀胱破裂、股骨頭壞死等)仍難以避免。此外，老年患者的身體特點(diǎn)也是影響治療結(jié)果的重要因素。由于老年患者的身體狀況較年輕患者復(fù)雜，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力較差，因此，術(shù)后發(fā)生骨折不愈合、感染及內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)較年輕患者明顯增高。文獻(xiàn)報(bào)道與ORIF手術(shù)失敗相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：復(fù)位不良、年齡>40歲、髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頭軟骨損傷、髖臼壓縮等。這些因素在老年髖臼骨折患者中普遍存在，嚴(yán)重影響患者術(shù)后療效，因此，為提高手術(shù)成功率，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情制訂術(shù)前計(jì)劃。目前，3D打印技術(shù)在患者的術(shù)前計(jì)劃中的作用越來越重要，3D模型有助于醫(yī)師更加清晰地判斷骨折的細(xì)節(jié)，并對(duì)術(shù)中可能存在的困難和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)估，降低潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。
3.2THA
THA是另一種常用的手術(shù)方式，但其應(yīng)用存在一定挑戰(zhàn)性。目前THA治療老年髖臼骨折主要用于兩種情況：(1)非手術(shù)治療或ORIF失敗，需進(jìn)行延遲手術(shù)或翻修；(2)作為不適用ORIF患者的替代治療方案。THA作為老年髖臼骨折的翻修手術(shù)的主要困難包括：手術(shù)瘢痕導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)紊亂；術(shù)中可能造成致命性大出血；長期關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或脫位造成髖部周圍肌肉(尤其是外展肌群)攣縮，導(dǎo)致術(shù)后人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較差；術(shù)中復(fù)位困難；骨量大量丟失導(dǎo)致術(shù)后股骨骨折、假體松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)增加。THA除了能夠替代髖臼結(jié)構(gòu)外，其最大的優(yōu)勢(shì)在于緩解疼痛，因而尤其適用于傷前已存在較嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙或疼痛的患者。但由于THA的臨床應(yīng)用存在一定局限性，因此，醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬交代病情，適當(dāng)降低患者對(duì)術(shù)后髖部功能的期望。目前，內(nèi)固定失敗后行全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的臨床療效仍存在爭議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與年輕患者相比，老年患者的手術(shù)效果更差。THA的最大挑戰(zhàn)來源于髖臼假體的固定。目前假體類型的選擇尚無定論，非骨水泥假體的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡單、手術(shù)時(shí)間短，但該假體對(duì)骨質(zhì)的要求較高，髖臼后壁缺損或硬化明顯的患者假體置入后穩(wěn)定性較差，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。水泥型假體主要適用于骨質(zhì)疏松明顯的患者，術(shù)后能夠有效減少自體骨移植帶來的損傷，但缺點(diǎn)包括手術(shù)時(shí)間長、血栓風(fēng)險(xiǎn)大、骨水泥可能造成骨折延遲愈合等，因此，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的假體類型。近年來，隨著新一代髖臼假體的出現(xiàn)，THA的手術(shù)效果也明顯提高。Bellabarba等通過對(duì)30例THA患者5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后僅有1例進(jìn)行翻修手術(shù)。對(duì)于股骨骨量丟失較多的患者，多數(shù)學(xué)者建議應(yīng)用水泥型假體進(jìn)行固定。近年來THA的臨床應(yīng)用越來越廣泛，許多簡單的髖臼骨折通過THA可獲得良好的臨床療效，但其對(duì)于復(fù)雜髖臼骨折的治療依然存在較大爭議。首先，關(guān)節(jié)置換手術(shù)必須進(jìn)行骨折的復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定，這是獲得人工關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提，但與單純關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，這無疑增加了手術(shù)難度、軟組織損傷及術(shù)中出血。值得注意的是，由于假體替代了原有的髖臼，手術(shù)復(fù)位的目的主要是為人工關(guān)節(jié)提供良好的骨性支撐，而非追求完全解剖復(fù)位，因此，THA術(shù)中的復(fù)位要求低于單純ORIF。文獻(xiàn)報(bào)道，同時(shí)進(jìn)行骨折內(nèi)固定及THA，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯高于單純行內(nèi)固定的患者。
總之，目前老年髖臼骨折的治療依然處在探索階段，國內(nèi)外現(xiàn)有研究的手術(shù)效果、并發(fā)癥及病死率等方面仍有較大差異。由于老年髖臼骨折的多樣性及復(fù)雜性，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握治療原則和手術(shù)指征，完善術(shù)前計(jì)劃，術(shù)中仔細(xì)操作，盡量恢復(fù)髖臼的匹配關(guān)系和解剖位置。此外，醫(yī)師還應(yīng)了解各種手術(shù)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，合理選擇手術(shù)方式，以期在提高手術(shù)療效的同時(shí)盡量降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。
