膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是困擾廣大人民群眾的常見(jiàn)病，也是中老年膝關(guān)節(jié)疼痛的最常見(jiàn)原因。該病診斷不難，治療上需遵循階梯療法——根據(jù)病變程度、發(fā)展階段選擇不同的治療方法。
是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的階梯療法指南圖，此圖淺顯易懂，對(duì)治療選擇有相當(dāng)直觀的指導(dǎo)意義。但醫(yī)生按此圖選擇階梯治療時(shí)，會(huì)遇到較難解決的困難。首先是該圖對(duì)于病情的判斷過(guò)于簡(jiǎn)單，醫(yī)生難以把握病變程度，治療選擇易于出現(xiàn)錯(cuò)誤，或過(guò)于保守，或過(guò)于激進(jìn)。其次，該圖遺漏了一些近年比較重要的治療術(shù)式，例如脛骨高位截骨（HTO），腓骨近端截骨（不均勻沉降）。鑒于此，我們團(tuán)隊(duì)在臨床工作中摸索建立了一套新的階梯治療規(guī)范，特點(diǎn)是根據(jù)病變發(fā)展，用一種新的、通俗易懂的分期對(duì)應(yīng)四類(lèi)階梯治療。通過(guò)該規(guī)范治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，獲得了良好的療效和較高的患者滿(mǎn)意度。下文做一簡(jiǎn)單介紹。
我們把膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分為四期：非藥物期-藥物治療期-保膝手術(shù)期-關(guān)節(jié)置換期。這種分期對(duì)應(yīng)于四大類(lèi)不同的治療，和教科書(shū)以及文獻(xiàn)上的經(jīng)典分類(lèi)有所不同。但這種分類(lèi)法既能有效指導(dǎo)醫(yī)生選擇治療方向，對(duì)于患者也通俗易懂。
A期：骨關(guān)節(jié)炎初期（非藥物期）
膝關(guān)節(jié)偶有疼痛，在長(zhǎng)距離步行、深蹲、上下樓梯時(shí)（后）出現(xiàn)癥狀。影響運(yùn)動(dòng)，但基本不影響日常生活，影像學(xué)檢查一般沒(méi)有改變，關(guān)節(jié)基本不腫。
此階段的治療手段主要是改變個(gè)人的生活習(xí)慣，概括為以下幾點(diǎn)：
1、休息與鍛煉的結(jié)合，疼痛嚴(yán)重時(shí)一定要休息，疼痛不重時(shí)要敢于活動(dòng)，走平路的量要有保證，記住“關(guān)節(jié)的本質(zhì)在于動(dòng)，下肢的本質(zhì)在于走”。如果不應(yīng)用這些功能，隨著肌肉的萎縮，關(guān)節(jié)的功能會(huì)越來(lái)越差。
2、膝關(guān)節(jié)保暖，通過(guò)著裝防止受涼，不要受氣溫和空調(diào)影響，也可以佩戴護(hù)膝保暖。
3、避免引起疼痛不適的動(dòng)作和生活方式，例如爬山、跳廣場(chǎng)舞。為膝關(guān)節(jié)找到舒適的體位，例如坐著保持腿接近伸直、放松，這種“舒服”對(duì)關(guān)節(jié)就是有益的。膝關(guān)節(jié)放松的姿勢(shì)控制在長(zhǎng)期伏案工作、坐飛機(jī)、看電影時(shí)，比較重要。
4、控制體重、把BMI降下來(lái)，糾正肥胖，能大大降低膝關(guān)節(jié)的壓力，延長(zhǎng)其使用壽命。
5、偶爾需要消炎止痛類(lèi)藥物，無(wú)論是外用擦劑、貼劑，還是口服藥物，在發(fā)作期無(wú)需排斥它們。可以補(bǔ)鈣，尤其是骨密度檢查確定有骨質(zhì)疏松的患者。
6、此階段不建議在關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用任何藥物，無(wú)論是封閉治療，還是玻璃酸鈉、臭氧等。但是，可以接受物理治療。
B期：骨關(guān)節(jié)炎中期（藥物治療期）
疼痛發(fā)作更頻繁，影響到日常生活，但還能忍受，休息充分時(shí)，疼痛明顯減輕。X線可有一定程度的硬化、增生表現(xiàn)，力線正常，MRI會(huì)發(fā)現(xiàn)軟骨、半月板不同程度的病變。膝關(guān)節(jié)時(shí)有腫脹，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可抽出積液。
此階段的治療方案可概括為：
1、骨關(guān)節(jié)炎初期的1-4條適用，此期為藥物治療期，藥物治療占有更重的戲份，使用強(qiáng)度更大、更規(guī)律、更頻繁。
2、口服氨基葡萄糖類(lèi)藥物，可能有用（個(gè)人需要試了才知道）。
3、關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉結(jié)合類(lèi)固醇藥物，有用，但這是一把雙刃劍，過(guò)于頻繁的注射有壞處，而且對(duì)于一部分人沒(méi)效果。
C期：骨關(guān)節(jié)炎中后期（保膝手術(shù)期）
X線上骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)力線發(fā)生一定程度的改變，MRI上軟骨明顯病變破壞、半月板退變撕裂。關(guān)節(jié)經(jīng)常腫脹積水，疼痛較嚴(yán)重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。
此階段的治療方案可概括為：
1、力線接近正常的，關(guān)節(jié)鏡治療，包括：骨贅、游離體清除，半月板修整，炎性滑膜的清理，壞死軟骨清理和微骨折，軟組織張力的調(diào)整，區(qū)域去神經(jīng)化等。
2、骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療需要醫(yī)生在術(shù)前通過(guò)癥狀和影像學(xué)資料對(duì)病情精確判斷，制定手術(shù)方案，又需要精準(zhǔn)微創(chuàng)的操作，避免對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)一步的創(chuàng)傷。
3、局麻關(guān)節(jié)鏡手術(shù)恢復(fù)快，并發(fā)癥少，有條件時(shí)可施行，結(jié)合PRP（富血小板血漿療法）治療，效果往往比較顯著。
4、力線明顯異常的，疼痛和影像學(xué)表現(xiàn)在關(guān)節(jié)局部的，可選擇截骨矯正力線，或者膝關(guān)節(jié)部分置換（單髁置換），這兩個(gè)手術(shù)都盡量保留了膝關(guān)節(jié)的原始生理結(jié)構(gòu)，治療成功后患者有較好的感受。
5、不均勻沉降理論是近年的熱點(diǎn)，相關(guān)術(shù)式很多單位都在開(kāi)展。
D期：骨關(guān)節(jié)炎后期（關(guān)節(jié)置換期）
影像學(xué)檢查可以看到關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重，力線不正常；關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯減??；長(zhǎng)期腫脹積液，軟組織繼發(fā)改變，24小時(shí)疼痛不適，難以忍受，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。
此階段的治療手段非常有限，一般需要全膝關(guān)節(jié)表面置換（TKA），部分患者截骨矯形也有效。
全文總結(jié)：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療，雖然有了階梯原則和各種指南，但執(zhí)行起來(lái)仍然困難，仔細(xì)甄別病變，判斷病變程度是前提，針對(duì)個(gè)體差異選擇正確的治療手段，是成功的關(guān)鍵。我們建立的這種新的分期法，直接對(duì)應(yīng)四類(lèi)“階梯治療”，可顯著減少治療錯(cuò)誤的幾率，有效避免過(guò)于保守或激進(jìn)的治療。
這就是我們對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎階梯治療的心得，分享是喜悅的，紕漏錯(cuò)誤之處，望同行們批評(píng)指正，共同進(jìn)步！
